一文总结:连续性肾脏替代治疗中的抗凝选择

一文总结:连续性肾脏替代治疗中的抗凝选择

发布时间:2022-08-16 16:43:21 来源:正规华体会官网 作者:华体会网页版登录

内容简介:  连续性肾脏替代治疗(CRRT)是模仿肾小球的滤过原理,通过对流和弥散来达到清除溶质的目的。引血端将动脉或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中,依靠半透膜两侧的压力梯度(跨膜压)清除水分及中小分子。小于滤过膜孔的物质被滤出,同时又以置换液的形式将机体需要的物质输入体内,以维持内环境的稳定。  CRRT包括连续性动静脉、静静脉血液滤过(CAVH、CVVH,如图1),连续性动静脉、静静脉血液透析(CAVDH、CVVDH),连续性动静脉、静静脉血液透析滤过(CAVHDF、CVVHDF)等模式,广泛用于急性肾功能衰竭、脓毒血症、急性胰腺...
  • 产品详情

  连续性肾脏替代治疗(CRRT)是模仿肾小球的滤过原理,通过对流和弥散来达到清除溶质的目的。引血端将动脉或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中,依靠半透膜两侧的压力梯度(跨膜压)清除水分及中小分子。小于滤过膜孔的物质被滤出,同时又以置换液的形式将机体需要的物质输入体内,以维持内环境的稳定。

  CRRT包括连续性动静脉、静静脉血液滤过(CAVH、CVVH,如图1),连续性动静脉、静静脉血液透析(CAVDH、CVVDH),连续性动静脉、静静脉血液透析滤过(CAVHDF、CVVHDF)等模式,广泛用于急性肾功能衰竭、脓毒血症、急性胰腺炎、重症肝炎等重症患者。

  CRTT需要抗凝治疗,以防止体外血液循环回路凝血。抗凝治疗不仅延缓或减少管路和滤器的凝血,延长其寿命,提高CRRT效率,还可以减少血细胞的黏附,减少血液成分的丢失,维持血流动力学和凝血功能的稳定。

  理想的抗凝剂应提供抗血栓活性,出血并发症少,不良反应轻微,价格低廉,半衰期短,有相应的拮抗剂,此外应易于监测抗凝作用。本文介绍各种CRRT全身和局部抗凝方法的优缺点。

  普通肝素(UFH)是CRRT最常用的抗凝剂,可使抗凝血酶III的作用增强1000倍,从而抑制凝血因子IIa(凝血酶)和Xa。UFH由不同大小(5-30 kDa)的肝素分子组成。较大的片段主要发挥抗IIa活性,清除速度快于较小片段。通过活化部分凝血活酶时间(APTT)测定抗IIa活性。较小的片段主要抑制Xa,由于其清除延迟,发挥抗凝作用时APTT可不延长。

  UFH代谢物经肾脏消除,血浆半衰期约为90 min,但在肾功能不全时可长达3小时。

  UFH的优点是价格低廉,容易获取,给药方便,监测简单,用鱼精蛋白可逆转。缺点包括UFH的药代动力学不可预测且复杂(导致剂量变异性)、发生肝素诱导性血小板减少症(HIT)、患者抗凝血酶水平低时对肝素耐药以及出血风险增加。

  总体而言,肝素抗凝时出血发作的发生率为10-50%,其中致死性出血高达15%。

  利用鱼精蛋白可有效拮抗肝素的原理,在滤器前持续输入肝素,并在滤器后输注鱼精蛋白,鱼精蛋白在1分钟内迅速与肝素结合形成稳定的复合物,使肝素失去抗凝活性,从而既保证肝素在体外循环内管路内发挥抗凝活性,而在回输体内前被鱼精蛋白有效拮抗。

  此法需要监测回路血液和患者的APTT。局部肝素化的优点是UFH的抗凝作用仅限于体外循环回路,从而降低了患者全身出血的风险。

  局部肝素化的实施较为复杂,主要在于难以估计拮抗滤器后肝素的鱼精蛋白剂量。建议CRRT时滤器前肝素(单位)与滤器后鱼精蛋白(mg)的初始比值为100,随后根据APTT进行调整。

  在临床实践中,滤器前输注1000–1500 U/h的UFH,滤器后鱼精蛋白中和10–12 mg⁄h。应注意鱼精蛋白可能引起低血压、过敏反应、心脏抑制、白细胞减少和血小板减少。

  低分子量肝素(LMWH)包括磺达肝素、依诺肝素和那屈肝素等,抗Xa/IIa活性高于UFH。由于血浆蛋白结合率较低,LMWH的药代动力学比UFH更可预测,抗凝反应更可靠,HIT发生率更低。但因抗Xa作用较强,用鱼精蛋白逆转效果较差。

  LMWH经肾脏排泄,其在肾衰患者中的作用延长。需要特殊的凝血试验来监测抗Xa活性。此外,LMWH比普通肝素更昂贵。

  有文献报道使用那屈肝素和达肝素时的负荷剂量为15-25 IU/kg,维持剂量为5 IU/kg/h。出于安全性原因,建议在长期使用时监测抗Xa,目标水平为0.25–0.35 U/ml。抗Xa0.45U/ml与出血并发症相关。

  重组(r)水蛭素不可逆地抑制凝血酶,不依赖于辅因子和PF4,可用于发生HIT的患者。r-水蛭素几乎完全由肾脏消除,在肾功能不全患者中半衰期延长。由于其分子量为6980 Da,难以扩散作用清除,对流的清除效率的个体差异大。目前尚无水蛭素的无解毒剂。

  较高剂量r-水蛭素的抗凝作用与APTT不呈线性相关。蛇静脉酶凝结时间(ECT)使用凝血酶原激活酶Ecarin监测r-水蛭素的血浆浓度,更为可靠,但成本较高。

  阿加曲班是第二代直接凝血酶抑制剂,是HIT和急性肾损伤患者的首选CRRT抗凝剂。

  与水蛭素不同,它由肝脏代谢,在长期透析患者中的半衰期为35 min。此外,可通过APTT水平有效测定抗凝作用。阿加曲班也无解毒剂。给药方法为负荷剂量250μg/kg,维持剂量0.5–2μg/kg/min,使APTT维持在正常值得1–1.4倍。肝衰竭时需要减少剂量。

  Ca2+是一种凝血因子。枸橼酸在体外循环回路起始端注入血液,通过螯合离子钙(iCa2+)发挥抗凝作用。当体外循环回路中的iCa2+浓度低于0.35 mmol/L(测量滤器后iCa2+水平)时,达到最佳局部抗凝效果。

  由于枸橼酸是一种小分子,大多数钙-枸橼酸盐复合物可自由滤过并进入废液,因此有必要进行全身钙输注,以补充随枸橼酸盐丢失的钙。通过中心静脉导管输注80 mL10%氯化钙/1000 mL生理盐水,维持全身Ca2+浓度1.00–1.35 mmol/L,输注起始速率为40 mL/h。剩余的钙-枸橼酸盐复合物将返回患者体内,从复合物释放的Ca2+有助于恢复正常iCa2+水平。

  由于可能发生高钠血症、代谢性碱中毒和全身离子低钙血症,因此需要频繁监测电解质、iCa2+和酸碱平衡状态。重度肝功能衰竭和乳酸酸中毒患者的枸橼酸盐代谢可能存在困难,并发生枸橼酸中毒,表现为全身iCa2+降低、总血清钙升高、代谢性酸中毒和阴离子间隙增加。通过使用等渗性含枸橼酸置换液和市售不含钙的碳酸氢盐透析液,可降低代谢异常的发生率。

  前列环素(PGI2)及其合成衍生物依前列醇可抑制血小板聚集和粘附。前列环素在20 ng⁄kg⁄min的剂量下可引起血管舒张引起低血压。虽然血管舒张半衰期为2 min,但抗血小板作用持续2小时。已对前列环素单药或与UFH联合进行了研究,滤器前输注的常用剂量为2-8 ng⁄kg⁄min。单独使用使无需监测。其主要缺点为低血压风险和价格昂贵。

  甲磺酸萘莫司他是一种无降压活性的前列环素类似物,兼有抑制胰蛋白酶活性,特别适于重症胰腺炎患者行CRRT的抗凝治疗,通常以0.1 mg⁄kg⁄小时滤器前持续泵注。

  与肝素抗凝相比,甲磺酸萘莫司他抗凝治疗安全有效,不增加出血风险。然而,研究表明,萘莫司他使凝血酶-抗凝血酶III复合物和凝血酶原活化片段1 + 2的水平升高,而蛋白C活性降低,导致循环凝血。因此其临床使用仍需进一步研究验证。

  除以上抗凝方式外,合并出血或存在出血风险的高危人群还可选择无抗凝剂治疗,可将出血风险降低,但极易发生凝血。

  若采用无抗凝剂方式,推荐 CRRT采用前稀释法并保证足够的血流速度,最好>200 mL/min;并在实施前给予管路滤器 40 mg/ L 的肝素9g/L盐水预冲,保留20 min后再予 9 g/ L盐水500 mL冲洗,有助于增强抗凝效果。治疗中每30 ~ 60 min再予9g/L盐水100 ~ 200 mL冲洗管路和滤器。

  应根据患者特征、经验、监测简便程度和药物获取难易度决定CRRT的抗凝剂选择。对于所有CRRT患者应首选哪种抗凝剂尚未达成共识。但随着更简单、安全方案的开发,枸橼酸抗凝体现出较大优势。CRRT过程中的监测应包括抗凝效果、滤器有效性以及回路寿命和并发症。

  5.张秋月,杨洋.连续性肾脏替代治疗的抗凝选择[J].中华实用儿科临床杂志,2019,34(6):405-408.

  (本网站所有内容,凡注明来源为“医脉通”,版权均归医脉通所有,未经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,否则将追究法律责任,授权转载时须注明“来源:医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。)

  二维码便可将本文分享至朋友圈。添加表情热门进展崔丽英、田成林、倪俊教授专访:解读AIS治疗现状及挑战,TK补充治疗是未来新趋势 |CSA& TISC 20222022-08-10药物性肝损伤的管理(上):分类、诊断和肝活检 指南共识2022-08-10发生支架内再狭窄怎么处理?JACC最新综述给出7种治疗策略2022-08-102021中国医院科技量值发布,骨外科学榜单TOP100出炉!你家上榜了吗?2022-08-10患者突然血糖升高,究竟是怎么回事?2022-08-12推荐新闻 --连续性肾脏替代治疗您要举报的内容为

推荐产品

  • 雅苒国际:用数字化解决方案发展可再生农业
  • 水溶肥十大品牌厂家:瀚正益农打造经典品质好肥!
  • 震惊!山东潍坊抽检26家水溶肥企业超一半产品不合格
  • 两位整狠活的网红掀起食品“科技革命”
  • 浙江男子找到50年前的鱼胶如今价值上百万专家:可作传家宝
  • 震撼!水产界达沃斯!水产界的大咖云集麦康森、桂建芳、包振民等